دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 6
ارتباط سطح سرمی ترانس آمینازهای کبدی با نمای هیستوپاتولوژی در بیماران مبتلا به هپاتیت Bمزمن
چکیده
زمینه و هدف: ارزیابی مداوم سطح سرمی ترانس آمینازهای کبدی (ALT و AST) در هپاتیتB مزمن می‌تواند منعکس‌کننده وسعت آسیب سلولی باشد. مطالعه حاضر با هدف تعیین ارتباط بین سطح سرمی آنزیم‌های کبدی با میزان آسیب در نمونه بافتی (بیوپسی) کبد و درجه التهاب سلول‌های کبدی انجام شد.
روش تحقیق: در این مطالعه توصیفی- تحلیلی، 86 نمونه بافت کبد از بیماران هپاتیت B مزمن، از ابتدای سال 1379 تا سه ماهه اول 1383، بازبینی شد. هیستوپاتولوژی نمونه بافت کبد با طبقه‌بندی کیفی و درجه‌بندی شدّت التهاب با درجه‌بندی Knodell HAI انجام گرفت. سطح سرمی ALT و AST، سونوگرافی، نشانگرهای هپاتیت B (HBeAg و HBeAb) و مشخصات فردی بیماران ثبت شد. داده‌ها با استفاده از آزمونهای آماریChi-Square، آنالیز واریانس یک طرفه و Pearson در سطح معنی‌داری 05/0P( تحلیل شدند.
یافته‌ها: میانگین شدّت التهاب کبدی بر اساس درجه‌بندی Knodell HAI، 31/3±13/5 بود. میانگین سطح AST و ALTبه ترتیب 93/44(74/86 و 39/50(44/105 به دست آمد. ارتباط معنی‌داری بین درجه‌بندی Knodell HAI و طبقه‌بندی کیفی مشاهده شد. بین سطوح سرمی ALT و AST و درجه‌بندی کمّی Knodell HAI ارتباط معنی‌داری وجود داشت (05/0P<).
نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج این تحقیق، به نظر می‌رسد سطح سرمی ALT وAST از نشانگرهای مناسب میزان التهاب کبدی (به جز در سیروز) باشند. جهت جایگزین کردن آنها به جای نمونه بافت کبد، مطالعات وسیعتری مورد نیاز است.
کلید واژه‌ها: آنزیم‌های کبدی؛ درجه‌بندی Knodell HAI؛ نمونه بافت (بیوپسی) کبد؛ هپاتیت مزمن B
افق‌دانش؛ مجله دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی،درمانی گناباد (دوره12؛ شماره 3؛ پاییز سال 1385)
دریافت: 22/8/1385 اصلاح نهایی: 30/1/1386 پذیرش: 5/2/1386
مقدمه
شیوع کلی هپاتیت B مزمن بیش از 300 میلیون ناقل یا حدود 5% از جمعیت جهان میباشد. شیوع عفونت با ویروس هپاتیت B در مناطق مختلف جهان طیف وسیعی دارد که از 8% تا 15% متغیر است (1).
التهاب پیشرونده کبد، وجود نشانگرهای عفونت ویروسی قابل شناسایی در سلول‌های کبدی و در سرم بیماران مبتلا، علائم بالینی و یا ناهنجاریهای موجود در آزمونهای بیوشیمیایی، منجر به شناسایی و تشخیص هپاتیت B مزمن در این افراد می‌گردد. آزمونهای بیوشیمیایی معمول، شاخصهای خوبی برای عملکرد کبدی نیستند اما آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST) و آلانین آمینو ترانسفراز (ALT) که با گلوتامیک اگزالواستیک ترانس آمیناز سرمی (SGOT) و گلوتامیک پیروویک ترانس آمیناز سرمی (SGPT) اندازه‌گیری می‌شوند، نشانگرهای مهمّی برای شناسایی آسیب هپاتوسلولار هستند.
افزایش سطح سرمیALT برای شناسایی بیماری هپاتوسلولار نسبت به AST شاخص حساستری میباشد. در بیماران مبتلا به هپاتیت ویروسی مزمن یا حادّ و یا انسداد خارج کبدی صفراوی، نسبت AST به ALT کمتر از 1 است و ارتباطی بین نسبت بالاتر از 1 این کسر با وجود سیروز زمینه‌ای در بیماران دارای عفونت مزمن هپاتیت B گزارش شده است (2)؛ هرچند این شاخصهای آسیب هپاتوسلولار، پیشگویی‌کننده یافته‌های بافت‌شناسی نیستند اما ارزیابی مداوم سطح سرمی ALT و AST می‌تواند منعکس‌کننده وسعت آسیب سلولی باشد و در پیگیری میزان پیشرفت بیماری کبدی مفید واقع شود (2).
طی دو دهه گذشته، پیشرفتهای چشمگیری در روشهای تصویربرداری و بیولوژی مولکولی رخ داده و نقش نمونه بافت کبد به عنوان استاندارد طلایی تشخیص بیماریهای کبدی، قدری کمرنگ‌تر شده است؛ اما هنوز هم نمونهبرداری نقش مهمّی در تشخیص و دسته‌بندی بیماریهای کبدی دارد و می‌تواند به طور وسیعی در رویکرد تشخیصی به بیمار دارای ناهنجاریهای آزمایشات کبدی مثمرثمر باشد (3).
گفته می‌شود ارزش پیشگویی‌کننده خاصی را نمی‌توان به نمای مورفولوژیکی خاصی در نمونه بافت کبد نسبت داد. نمونه بافت کبدی وقتی مفید واقع می‌شود که با اطلاعات بالینی، بیوشیمیایی، ایمونولوژیکی و رادیوگرافیکی موجود در کنار هم قرار داده شود؛ .بنابراین تصمیم‌گیری در مورد انجام این فرایند در افراد مختلف، متفاوت است و مزایا و مضرّات آن باید در هر بیمار به صورت جداگانه مورد بررسی قرار گیرد (2).
در مطالعه‌ای در نیجریه با مقایسه انواع دسته‌بندیهای هیستوپاتولوژیکی کنونی، ارتباط معنی‌داری بین دسته‌بندی کیفی با درجه نکروز التهابی Knodell مشاهده شد اما گزارش محققان حاکی از آن بود که دسته‌بندی کیفی نمی‌تواند درجه فیبروز را بخوبی نشان دهد؛ همچنین به دلیل عدم در برگرفتن مرحله بیماری و اتیولوژی آن، پیشنهاد کرده‌اند که سیستم‌های کمّی بتدریج جایگزین سیستم قبلی شوند (4).
در مطالعه حاضر، ارتباط بین سطح سرمی آنزیم‌های کبدی و نمای هیستوپاتولوژیکی نمونه بافت کبد در افراد مبتلا به هپاتیت B مزمن، مورد ارزیابی قرار گرفت.
روش تحقیق
در این مطالعه توصیفی- تحلیلی، نمونه‌های بافت کبد بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن که طی پنج سال (از ابتدای سال 1379 تا سه ماهه اول سال 1383) در مرکز آموزشی، درمانی 5 آذر گرگان، توسط متخصصین داخلی و فوق تخصص بیماریهای گوارش و کبد تحت نمونهبرداری کبد قرار گرفته بودند (محدوده سنّی 23-60 سال)، مورد ارزیابی و بازبینی مجدّد قرار گرفت و از نظر کمّی (Knodell HAI) وکیفی دسته‌بندی شد.
معیار ابتلا به هپاتیت مزمن B، تشخیص متخصص پس از حدود شش ماه ناهنجاری در آزمونهای کبدی و علائم بالینی بیماران بود؛ سپس با مراجعه به پرونده‌های بیماران سطح سرمی آنزیم‌های ALT و AST (با حداکثر فاصله دو ماه قبل از زمان نمونهبرداری)، گزارش سونوگرافی و نشانگرهای سرولوژی هپاتیت B (شامل HBeAg و HBeAb) و همچنین مشخصات فردی بیماران شامل سن، جنس، سطح تحصیلات و سابقه خالکوبی ثبت شد. از 95 مورد نمونه بافت کبد انجام شده، 86 مورد دارای اطلاعات فردی و بالینی مورد نظر بودند که وارد این مطالعه شدند. ابتلا به سیروز کلستاتیک یا سیروز صفراوی اولیه، ابتلا به سرطان هپاتوسلولار و بیماریهای ذخیره‌ای کبد از معیارهای حذف افراد از مطالعه بود.
یافته‌های معاینه فیزیکی ابتدایی این بیماران نیز مورد ارزیابی قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS (13) و آزمونهای آماری Chi-Square (جهت سنجش ارتباط بین متغیرهای کیفی و آنالیز واریانس یک طرفه برای متغیرهای کمّی)، آنالیز واریانس یک‌طرفه و Pearson (برای پیدا کردن میزان همبستگی بین متغیرها) در سطح معنی‌داری 05/0P( مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
یافته‌ها
از 86 نمونه بافت مورد بررسی، 48 نفر مرد (8/55%) و بقیه زن بودند. میانگین سنّی این افراد 84/13(05/37 سال بود (محدوده سنّی 23-60 سال). میانگین سنّی در مردان 55/13(65/34 و در زنان 78/13(08/40 سال بود (05/0P>).
بیشتر بیماران (3/52%) دارای تحصیلات دیپلم و بالاتر و بقیه (7/47%) بی‌سواد یا دارای سطح سواد در حدّ کمتر از دیپلم بودند.گزارش سونوگرافی این افراد در بیشتر موارد (7/76%) طبیعی و در سایر موارد (3/23%) دارای اکوی خشن بود.
میانگین سطح سرمی آنزیم کبدی ALT در بیماران تحت بررسی 386/50(44/105 (53-300) واحد بین‌المللی در لیتر و میانگین سطح سرمی آنزیم AST، 93/44(14/86 (30-250) واحد بین‌المللی در لیتر به دست آمد.
تمام بیماران به مدت بیش از شش ماه از نظر HBSAg مثبت بودند و در بیشتر موارد به صورت اتفاقی در حین انتقال خون و اهدای خون تشخیص داده شده بودند و در 2 مورد نیز به علت اختلالات موجود در آزمونهای عملکرد کبدی (LFT)، سرولوژی ویرال چک شده و منجر به کشف HBSAg مثبت شده بود. 4 نفر از افراد مورد بررسی (65/4%) سابقه خالکوبی داشتند. در تمام این افراد معاینه فیزیکی طبیعی بود و هیچ یافته غیرطبیعی مشاهده نشد. در 18 نفر از این افراد (9/20%) در گزارش آسیب‌شناسی، احتمال پیشرفت به سمت سیروز قویاً مطرح شده بود و 5 نفر (81/5%) نیز به طور همزمان کبد چرب داشتند. 9 نفر (5/10%) از افراد مورد بررسی، مبتلا به سیروز بودند.
در بین بیماران مورد بررسی نشانگر سرولوژی ویروسی HBeAb در 53 نفر (6/61%) مثبت گزارش شده بود؛ در حالی که HBeAg در 39 نفر (3/45%) مثبت بود. اختلاف معنی‌داری بین نشانگرهای سرولوژیک هپاتیت B در گروههای مختلف هیستوپاتولوژی وجود نداشت. میانگین درجه التهاب کبد با توجه به Knodell HAI در این مطالعه 31/3(13/5 (0-12) بود.
در جدول 1 میانگین، میانه و انحراف معیار سطح سرمی آنزیم‌های کبدی ALT و AST هم در تشخیص کیفی و هم در درجه‌بندی کمّی با یکدیگر مقایسه شده‌اند که اختلاف بین گروههای آسیب‌شناختی کبد در هر دو مورد معنی‌دار بود.
بحث
در برخی مطالعات، همبستگی بین انواع سیستم‌های طبقه‌بندی هیستوپاتولوژیک با سطح سرمی آنزیم‌های کبدی، به عنوان یکی از شاخصهای احتمالی جایگزین نمونهبرداری، نیز مورد توجه قرار گرفته است اما نتایج به دست آمده تناقضات زیادی را نشان می‌دهند(5-10).
در مطالعه حاضر نیز دسته‌بندی نتایج نمونه بافت کبد در بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن هم به صورت کیفی و هم از طریق درجه‌بندی Knodell HAI صورت گرفت و ارتباط بین سطوح آنزیمی ALT وAST با نمای هیستوپاتولوژیک کبد ارزیابی شد.
همان گونه که در جدول 1 مشاهده می‌شود، اختلاف بین گروههای مختلف هیستوپاتولوژی از نظر سطح آنزیم‌های ذکرشده از نظر آماری معنی‌دار بود.
جدول 1- میانگین، میانه و انحراف معیار سطح سرمی آنزیم‌های عملکرد کبدی (ALT, AST) در بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن بر حسب تشخیص پاتولوژی (کیفی) و درجه‌بندی(کمّی)
سطح سرمی (IU/L)
ALT
AST
میانگین
میانه
انحراف معیار
میانگین
میانه
انحراف معیار
تشخیص کیفی
CPH*
83/78
75
82/22
5/59
56
39/16
CAH**
98/128
110
25/58
53/108
95
47/51
CLH***
84
88
05/17
75/71
5/66
65/27
سیروز
22/91
80
76/32
11/80
67
95/27
سطح معنی‌داری آزمون
000/0=P؛ 029/6=(2
001/0=P؛ 698/5=(2
تشخیص کمّی (درجه‌بندی)
جزئی (3-0)
47/83
5/75
65/25
07/66
56
3/25
خفیف (8-4)
83/116
95
54/52
29/94
80
2/42
متوسط (12-9)
36/118
5/92
8/67
43/108
80
8/66
سطح معنی‌داری آزمون
000/0=P؛ 209/24=(2
001/0=P؛ 419/13=(2
*CPH= Chronic Persistent Hepatitis **CAH= Chronic Active Hepatitis ***CLH= Chronic Lobular Hepatitis
جدول 2- مقایسه میانگین آنزیم‌های کبدی در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B در مطالعات مختلف
میانگین و انحراف معیار متغیر مورد بررسی
ALT (IU/L)
AST (IU/L)
درجه التهاب
مطالعه حاضر (86 مورد)
39/50±44/105
(300-53)
93/44±74/86
(250-30)
31/3±13/5
(12-0)
گرامی‌زاده و همکاران (97 بیمار، سال 78-1368 شیراز)
74/89±28/88
(519-5)
41/61±31/68
(338-12)
83/4±72/3
(18-0)
ستوده و همکاران (130 بیمار، سال 1380، تهران)
73/68
(456-5)
48/52
(379-30)
5
(16-1)
مطالعاتی در مورد میزان همبستگی بین سطح سرمی آنزیم‌های عملکرد کبدی (ALT, AST) و نمای هیستوپاتولوژیک نمونه بافت کبد انجام شده که از جمله آنها می‌توان به مطالعه ستوده و همکاران در تهران اشاره کرد (5)، (جدول 2). در مطالعه مذکور محققان به این نتیجه رسیدند که سطح سرمی آنزیم AST، با دارا بودن بیشترین ارتباط و درجه همبستگی با شدّت آماس و بیشترین ویژگی، می‌تواند دقیقترین اطلاعات را در مورد شدّت فعالیت آماسی در کبد این بیماران نشان دهد (5). چند مطالعه دیگر نیز به نتیجه مشابهی رسیده‌اند (7-9).
در مقابل، گرامی‌زاده و همکاران در مطالعه دیگری در شیراز به این نتیجه رسیدند که بیلی‌روبین توتال و ALT با میزان درگیری التهابی کبد ارتباط معنی‌دار و میزان التهاب با نسبت ALT/AST ارتباط معنی‌دار معکوسی دارد اما به دلیل قوی نبودن همبستگی بین آنزیم‌های کبدی و درجه فیبروز و التهاب (بر اساس Sheuer, Ishak) در مطالعه ذکر شده، محققان گزارش کردند که تلاش برای پیش‌بینی وضعیت دقیق کبد بر اساس LFT بی‌حاصل است (6). به عقیده Hoofnagle و همکاران، نیز با استفاده از نسبت ALT/ AST تنها می‌توان بیماران کبدی با یا بدون درگیری الکلی کبد را از یکدیگر افتراق داد (10). شاید با انجام مطالعات وسیعتر و بررسی سایر نشانگرهای سرمی، بتوان روش غیرتهاجمی مناسبی برای جایگزینی نمونهبرداری ارائه داد اما در حال حاضر و با اطلاعات موجود هنوز نمونهبرداری بهترین راه تشخیصی استاندارد برای بررسی التهاب و فیبروز کبد در بیماران هپاتیت B مزمن است و انجام LFT به تنهایی نمی‌تواند وضعیت دقیق کبد را نشان دهد؛ از طرفی به دلیل آهسته‌تر بودن پدیدارشدن تغییرات بافت‌شناسی نسبت به تغییرات بیوشیمیایی (11)، ارزیابی شدّت درگیری التهابی کبد بر اساس LFT نمی‌تواند خیلی دقیق باشد.
