مقاله درباره ارتباط سطح سرمی ترانس آمینازهای کبدی

اختصاصی از ژیکو مقاله درباره ارتباط سطح سرمی ترانس آمینازهای کبدی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 6

ارتباط سطح سرمی ترانس آمینازهای کبدی با نمای هیستوپاتولوژی در بیماران مبتلا به هپاتیت Bمزمن

چکیده

زمینه و هدف: ارزیابی مداوم سطح سرمی ترانس آمینازهای کبدی (ALT و AST) در هپاتیتB مزمن می‌تواند منعکس‌کننده وسعت آسیب سلولی باشد. مطالعه حاضر با هدف تعیین ارتباط بین سطح سرمی آنزیم‌های کبدی با میزان آسیب در نمونه بافتی (بیوپسی) کبد و درجه التهاب سلول‌های کبدی انجام شد.

روش تحقیق: در این مطالعه توصیفی- تحلیلی، 86 نمونه بافت کبد از بیماران هپاتیت B مزمن، از ابتدای سال 1379 تا سه ماهه اول 1383، بازبینی شد. هیستوپاتولوژی نمونه بافت کبد با طبقه‌بندی کیفی و درجه‌بندی شدّت التهاب با درجه‌بندی Knodell HAI انجام گرفت. سطح سرمی ALT و AST، سونوگرافی، نشانگرهای هپاتیت B (HBeAg و HBeAb) و مشخصات فردی بیماران ثبت شد. داده‌ها با استفاده از آزمونهای آماریChi-Square، آنالیز واریانس یک طرفه و Pearson در سطح معنی‌داری 05/0P( تحلیل شدند.

یافته‌ها: میانگین شدّت التهاب کبدی بر اساس درجه‌بندی Knodell HAI، 31/3±13/5 بود. میانگین سطح AST و ALTبه ترتیب 93/44(74/86 و 39/50(44/105 به دست آمد. ارتباط معنی‌داری بین درجه‌بندی Knodell HAI و طبقه‌بندی کیفی مشاهده شد. بین سطوح سرمی ALT و AST و درجه‌بندی کمّی Knodell HAI ارتباط معنی‌داری وجود داشت (05/0P<).

نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج این تحقیق، به نظر می‌رسد سطح سرمی ALT وAST از نشانگرهای مناسب میزان التهاب کبدی (به جز در سیروز) باشند. جهت جایگزین کردن آنها به جای نمونه بافت کبد، مطالعات وسیعتری مورد نیاز است.

کلید واژه‌ها: آنزیم‌های کبدی؛ درجه‌بندی Knodell HAI؛ نمونه بافت (بیوپسی) کبد؛ هپاتیت مزمن B

افق‌دانش؛ مجله دانشکده علوم ‌پزشکی و خدمات بهداشتی،درمانی گناباد (دوره12؛ شماره 3؛ پاییز سال 1385)

دریافت: 22/8/1385 اصلاح نهایی: 30/1/1386 پذیرش: 5/2/1386

مقدمه

شیوع کلی هپاتیت B مزمن بیش از 300 میلیون ناقل یا حدود 5% از جمعیت جهان می‌باشد. شیوع عفونت با ویروس هپاتیت B در مناطق مختلف جهان طیف وسیعی دارد که از 8% تا 15% متغیر است (1).

التهاب پیشرونده کبد، وجود نشانگرهای عفونت ویروسی قابل شناسایی در سلول‌های کبدی و در سرم بیماران مبتلا، علائم بالینی و یا ناهنجاریهای موجود در آزمونهای بیوشیمیایی، منجر به شناسایی و تشخیص هپاتیت B مزمن در این افراد می‌گردد. آزمونهای بیوشیمیایی معمول، شاخصهای خوبی برای عملکرد کبدی نیستند اما آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST) و آلانین آمینو ترانسفراز (ALT) که با گلوتامیک اگزالواستیک ترانس آمیناز سرمی (SGOT) و گلوتامیک پیروویک ترانس آمیناز سرمی (SGPT) اندازه‌گیری می‌شوند، نشانگرهای مهمّی برای شناسایی آسیب هپاتوسلولار هستند.

افزایش سطح سرمیALT برای شناسایی بیماری هپاتوسلولار نسبت به AST شاخص حساستری می‌باشد. در بیماران مبتلا به هپاتیت ویروسی مزمن یا حادّ و یا انسداد خارج کبدی صفراوی، نسبت AST به ALT کمتر از 1 است و ارتباطی بین نسبت بالاتر از 1 این کسر با وجود سیروز زمینه‌ای در بیماران دارای عفونت مزمن هپاتیت B گزارش شده است (2)؛ هرچند این شاخصهای آسیب هپاتوسلولار، پیشگویی‌کننده یافته‌های بافت‌شناسی نیستند اما ارزیابی مداوم سطح سرمی ALT و AST می‌تواند منعکس‌کننده وسعت آسیب سلولی باشد و در پیگیری میزان پیشرفت بیماری کبدی مفید واقع شود (2).

طی دو دهه گذشته، پیشرفتهای چشمگیری در روشهای تصویربرداری و بیولوژی مولکولی رخ داده و نقش نمونه بافت کبد به عنوان استاندارد طلایی تشخیص بیماریهای کبدی، قدری کمرنگ‌تر شده است؛ اما هنوز هم نمونه‌برداری نقش مهمّی در تشخیص و دسته‌بندی بیماریهای کبدی دارد و می‌تواند به طور وسیعی در رویکرد تشخیصی به بیمار دارای ناهنجاریهای آزمایشات کبدی مثمرثمر باشد (3).

گفته می‌شود ارزش پیشگویی‌کننده خاصی را نمی‌توان به نمای مورفولوژیکی خاصی در نمونه بافت کبد نسبت داد. نمونه بافت کبدی وقتی مفید واقع می‌شود که با اطلاعات بالینی، بیوشیمیایی، ایمونولوژیکی و رادیوگرافیکی موجود در کنار هم قرار داده شود؛ .بنابراین تصمیم‌گیری در مورد انجام این فرایند در افراد مختلف، متفاوت است و مزایا و مضرّات آن باید در هر بیمار به صورت جداگانه مورد بررسی قرار گیرد (2).

در مطالعه‌ای در نیجریه با مقایسه انواع دسته‌بندیهای هیستوپاتولوژیکی کنونی، ارتباط معنی‌داری بین دسته‌بندی کیفی با درجه نکروز التهابی Knodell مشاهده شد اما گزارش محققان حاکی از آن بود که دسته‌بندی کیفی نمی‌تواند درجه فیبروز را بخوبی نشان دهد؛ همچنین به دلیل عدم در برگرفتن مرحله بیماری و اتیولوژی آن، پیشنهاد کرده‌اند که سیستم‌های کمّی بتدریج جایگزین سیستم قبلی شوند (4).

در مطالعه حاضر، ارتباط بین سطح سرمی آنزیم‌های کبدی و نمای هیستوپاتولوژیکی نمونه بافت کبد در افراد مبتلا به هپاتیت B مزمن، مورد ارزیابی قرار گرفت.

روش تحقیق

در این مطالعه توصیفی- تحلیلی، نمونه‌های بافت کبد بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن که طی پنج سال (از ابتدای سال 1379 تا سه ماهه اول سال 1383) در مرکز آموزشی، درمانی 5 آذر گرگان، توسط متخصصین داخلی و فوق تخصص بیماریهای گوارش و کبد تحت نمونه‌برداری کبد قرار گرفته بودند (محدوده سنّی 23-60 سال)، مورد ارزیابی و بازبینی مجدّد قرار گرفت و از نظر کمّی (Knodell HAI) وکیفی دسته‌بندی شد.

معیار ابتلا به هپاتیت مزمن B، تشخیص متخصص پس از حدود شش ماه ناهنجاری در آزمونهای کبدی و علائم بالینی بیماران بود؛ سپس با مراجعه به پرونده‌های بیماران سطح سرمی آنزیم‌های ALT و AST (با حداکثر فاصله دو ماه قبل از زمان نمونه‌‌برداری)، گزارش سونوگرافی و نشانگرهای سرولوژی هپاتیت B (شامل HBeAg و HBeAb) و همچنین مشخصات فردی بیماران شامل سن، جنس، سطح تحصیلات و سابقه خالکوبی ثبت شد. از 95 مورد نمونه بافت کبد انجام شده، 86 مورد دارای اطلاعات فردی و بالینی مورد نظر بودند که وارد این مطالعه شدند. ابتلا به سیروز کلستاتیک یا سیروز صفراوی اولیه، ابتلا به سرطان هپاتوسلولار و بیماریهای ذخیره‌ای کبد از معیارهای حذف افراد از مطالعه بود.

یافته‌های معاینه فیزیکی ابتدایی این بیماران نیز مورد ارزیابی قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS (13) و آزمونهای آماری Chi-Square (جهت سنجش ارتباط بین متغیرهای کیفی و آنالیز واریانس یک طرفه برای متغیرهای کمّی)، آنالیز واریانس یک‌طرفه و Pearson (برای پیدا کردن میزان همبستگی بین متغیرها) در سطح معنی‌داری 05/0P( مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها

از 86 نمونه بافت مورد بررسی، 48 نفر مرد (8/55%) و بقیه زن بودند. میانگین سنّی این افراد 84/13(05/37 سال بود (محدوده سنّی 23-60 سال). میانگین سنّی در مردان 55/13(65/34 و در زنان 78/13(08/40 سال بود (05/0P>).

بیشتر بیماران (3/52%) دارای تحصیلات دیپلم و بالاتر و بقیه (7/47%) بی‌سواد یا دارای سطح سواد در حدّ کمتر از دیپلم بودند.گزارش سونوگرافی این افراد در بیشتر موارد (7/76%) طبیعی و در سایر موارد (3/23%) دارای اکوی خشن بود.

میانگین سطح سرمی آنزیم کبدی ALT در بیماران تحت بررسی 386/50(44/105 (53-300) واحد بین‌المللی در لیتر و میانگین سطح سرمی آنزیم AST، 93/44(14/86 (30-250) واحد بین‌المللی در لیتر به دست آمد.

تمام بیماران به مدت بیش از شش ماه از نظر HBSAg مثبت بودند و در بیشتر موارد به صورت اتفاقی در حین انتقال خون و اهدای خون تشخیص داده شده بودند و در 2 مورد نیز به علت اختلالات موجود در آزمونهای عملکرد کبدی (LFT)، سرولوژی ویرال چک شده و منجر به کشف HBSAg مثبت شده بود. 4 نفر از افراد مورد بررسی (65/4%) سابقه خالکوبی داشتند. در تمام این افراد معاینه فیزیکی طبیعی بود و هیچ یافته غیرطبیعی مشاهده نشد. در 18 نفر از این افراد (9/20%) در گزارش آسیب‌شناسی، احتمال پیشرفت به سمت سیروز قویاً مطرح شده بود و 5 نفر (81/5%) نیز به طور همزمان کبد چرب داشتند. 9 نفر (5/10%) از افراد مورد بررسی، مبتلا به سیروز بودند.

در بین بیماران مورد بررسی نشانگر سرولوژی ویروسی HBeAb در 53 نفر (6/61%) مثبت گزارش شده بود؛ در حالی که HBeAg در 39 نفر (3/45%) مثبت بود. اختلاف معنی‌داری بین نشانگرهای سرولوژیک هپاتیت B در گروههای مختلف هیستوپاتولوژی وجود نداشت. میانگین درجه التهاب کبد با توجه به Knodell HAI در این مطالعه 31/3(13/5 (0-12) بود.

در جدول 1 میانگین، میانه و انحراف معیار سطح سرمی آنزیم‌های کبدی ALT و AST هم در تشخیص کیفی و هم در درجه‌بندی کمّی با یکدیگر مقایسه شده‌اند که اختلاف بین گروههای آسیب‌شناختی کبد در هر دو مورد معنی‌دار بود.

بحث

در برخی مطالعات، همبستگی بین انواع سیستم‌های طبقه‌بندی هیستوپاتولوژیک با سطح سرمی آنزیم‌های کبدی، به عنوان یکی از شاخصهای احتمالی جایگزین نمونه‌‌برداری، نیز مورد توجه قرار گرفته است اما نتایج به دست آمده تناقضات زیادی را نشان می‌دهند(5-10).

در مطالعه حاضر نیز دسته‌بندی نتایج نمونه بافت کبد در بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن هم به صورت کیفی و هم از طریق درجه‌بندی Knodell HAI صورت گرفت و ارتباط بین سطوح آنزیمی ALT وAST با نمای هیستوپاتولوژیک کبد ارزیابی شد.

همان گونه که در جدول 1 مشاهده می‌شود، اختلاف بین گروههای مختلف هیستوپاتولوژی از نظر سطح آنزیم‌های ذکرشده از نظر آماری معنی‌دار بود.

جدول 1- میانگین، میانه و انحراف معیار سطح سرمی آنزیم‌های عملکرد کبدی (ALT, AST) در بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن بر حسب تشخیص پاتولوژی (کیفی) و درجه‌بندی(کمّی)

سطح سرمی (IU/L)

ALT

AST

میانگین

میانه

انحراف معیار

میانگین

میانه

انحراف معیار

تشخیص کیفی

CPH*

83/78

75

82/22

5/59

56

39/16

CAH**

98/128

110

25/58

53/108

95

47/51

CLH***

84

88

05/17

75/71

5/66

65/27

سیروز

22/91

80

76/32

11/80

67

95/27

سطح معنی‌داری آزمون

000/0=P؛ 029/6=(2

001/0=P؛ 698/5=(2

تشخیص کمّی (درجه‌بندی)

جزئی (3-0)

47/83

5/75

65/25

07/66

56

3/25

خفیف (8-4)

83/116

95

54/52

29/94

80

2/42

متوسط (12-9)

36/118

5/92

8/67

43/108

80

8/66

سطح معنی‌داری آزمون

000/0=P؛ 209/24=(2

001/0=P؛ 419/13=(2

*CPH= Chronic Persistent Hepatitis **CAH= Chronic Active Hepatitis ***CLH= Chronic Lobular Hepatitis

جدول 2- مقایسه میانگین آنزیم‌های کبدی در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B در مطالعات مختلف

میانگین و انحراف معیار متغیر مورد بررسی

ALT (IU/L)

AST (IU/L)

درجه التهاب

مطالعه حاضر (86 مورد)

39/50±44/105

(300-53)

93/44±74/86

(250-30)

31/3±13/5

(12-0)

گرامی‌زاده و همکاران (97 بیمار، سال 78-1368 شیراز)

74/89±28/88

(519-5)

41/61±31/68

(338-12)

83/4±72/3

(18-0)

ستوده و همکاران (130 بیمار، سال 1380، تهران)

73/68

(456-5)

48/52

(379-30)

5

(16-1)

مطالعاتی در مورد میزان همبستگی بین سطح سرمی آنزیم‌های عملکرد کبدی (ALT, AST) و نمای هیستوپاتولوژیک نمونه بافت کبد انجام شده که از جمله آنها می‌توان به مطالعه ستوده و همکاران در تهران اشاره کرد (5)، (جدول 2). در مطالعه مذکور محققان به این نتیجه رسیدند که سطح سرمی آنزیم AST، با دارا بودن بیشترین ارتباط و درجه همبستگی با شدّت آماس و بیشترین ویژگی، می‌تواند دقیقترین اطلاعات را در مورد شدّت فعالیت آماسی در کبد این بیماران نشان دهد (5). چند مطالعه دیگر نیز به نتیجه مشابهی رسیده‌اند (7-9).

در مقابل، گرامی‌زاده و همکاران در مطالعه دیگری در شیراز به این نتیجه رسیدند که بیلی‌روبین توتال و ALT با میزان درگیری التهابی کبد ارتباط معنی‌دار و میزان التهاب با نسبت ALT/AST ارتباط معنی‌دار معکوسی دارد اما به دلیل قوی نبودن همبستگی بین آنزیم‌های کبدی و درجه فیبروز و التهاب (بر اساس Sheuer, Ishak) در مطالعه ذکر شده، محققان گزارش کردند که تلاش برای پیش‌بینی وضعیت دقیق کبد بر اساس LFT بی‌حاصل است (6). به عقیده Hoofnagle و همکاران، نیز با استفاده از نسبت ALT/ AST تنها می‌توان بیماران کبدی با یا بدون درگیری الکلی کبد را از یکدیگر افتراق داد (10). شاید با انجام مطالعات وسیعتر و بررسی سایر نشانگرهای سرمی، بتوان روش غیرتهاجمی مناسبی برای جایگزینی نمونه‌برداری ارائه داد اما در حال حاضر و با اطلاعات موجود هنوز نمونه‌برداری بهترین راه تشخیصی استاندارد برای بررسی التهاب و فیبروز کبد در بیماران هپاتیت B مزمن است و انجام LFT به تنهایی نمی‌تواند وضعیت دقیق کبد را نشان دهد؛ از طرفی به دلیل آهسته‌تر بودن پدیدارشدن تغییرات بافت‌شناسی نسبت به تغییرات بیوشیمیایی (11)، ارزیابی شدّت درگیری التهابی کبد بر اساس LFT نمی‌تواند خیلی دقیق باشد.

مقاله درباره بررسی ارزش سطح سرمی AFP (آلفا فیتوپروتئین) در بیماران ناقل HBS Ag برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما

اختصاصی از ژیکو مقاله درباره بررسی ارزش سطح سرمی AFP (آلفا فیتوپروتئین) در بیماران ناقل HBS Ag برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 6

بررسی ارزش سطح سرمی AFP (آلفا فیتوپروتئین) در بیماران ناقل HBS Ag برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما

یافته / دوره هشتم / شماره 1 / بهار 85 / مسلسل 27

دریافت مقاله: ، پذیرش مقاله:

( مقدمه: عفونت HBV با (یا بدون) سیروز کبدی در اکثر مناطق جهان ا جمله ایران مهمترین ریسک فاکتورهای HCC به شمار می روند. HCC در صورتی که زودتر تشخیص داده شود پیش آگهی بسیار کمتری دارد. از مهمترین روشهای غربالگری این تومور در جامعه استفاده از سونوگرافی و اندازه گیری سطح سرمی (AFP) به صورت دوره ای است.

در این مطالعه ارزش و دقت تشخیصی Alfa fetorprotein (AFP) در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوم در افراد ناقل سالم مورد بررسی قرار گرفت.

( مواد و روش ها: در این مطالعه 2452 فرد ناقل HBSAg بدون شواهد سیروز کبدی یا سرطان کبدی بمدت 3 سال (1380-1378) توسط سونوگرافی و اندازه گیری AFP هر 6ماه یکبار مورد بررسی قرار گرفته اند . مردان و زنان غیر حامله ای که سطح سرمی افزایش یافته داشتند با روشهای تصویر نگاری مورد بررسی زیادتر قرار گرفته اند .

( یافته ها: AFP بالاتر از ng/ml 20 در 32 بیمار دیده شد که در بررسیهای نهایی 13 مورد ( 40% ) سرطان کبدی HCC به روش بیوپسی و تصویرنگاری ثابت شد. افزایش تولید AFP تنها 35% بود که میزان قدرت پیشگویی یک تست جهت تشخیص هپاتوم ناکافی است.

( نتیجه گیری: AFP به تنهایی یک روش تشخیص مفید و کارآمد جهت تشخیص سرطان کبد در بیماران ناقل HBSAg نمی باشد و دارای ارزش پیشگوئی کننده و حساسیت و اختصاصیت قابل قبولی در این بیماران نمی باشد .

واژه های کلیدی: آلفا فیتو پروتئین، هپاتیت B، هپاتوسلولار کارسینوم

مقدمه

عفونت ویروسی هپاتیت B (HBV)1 یکی از مسائل بهداشتی مهم جامعه ما است (1). بین 1 تا 5 درصد جامعه ایران مبتلا به این ویروس بصورت نا قل سالم می باشند (2). از عوارض مهم کبدی نا شی از این ویروس می توان سیروز کبدی و سرطان کبد یا هپا تو سلولار کارسینوم (HCC) را نام برد.(3) سیروز وعفونت HBV با یابدون سیروز کبدی در اکثر مناطق جهان از جمله ایران مهمترین ریسک فاکتورهای HCC بشمار می روند(4). HCC در صورتیکه زودتر تشخیص داده شود پیش آگهی بسیار بهتری دارد (5). از مهمترین روشهای غربالگری این تومور در جامعه استفاده از سونوگرافی و اندازه گیری سطح سرمی آلفا فیتوپروتئین (AFP ) بصورت دوره ای است.(6و7 ) مقادیر با لاتر از mg/lit 10 از AFP در سرم بعنوان یک ریسک فاکتور مستقل پیشگویی کننده HCC در اکثرمطالعات پیشنهاد شده است (6، 8، 9). AFP یک گلیکوپروتئین است که توسط سلولهای سرطانی HCC تولید می شود (12-10) AFP از سال 1956 شناخته شده و جهت کشف موارد ساب کلینیکال HCC بکار رفته است.(13، 14).

در این مطالعه بررسی ارزش سطح سرمی AFP بالاتر از ng/ml 20 در بیماران کهHBS Ag مثبت بودند جهت تشخیص HCCمورد ارزیابی قرارگرفته است.

مواد و روش ها

در این مطالعه مقطعی – توصیفی آینده نگر بیماران HBS Ag که بصورت دوره ای در کلینیک سرپایی مورد آزمایشات ادواری قرارگرفته اند از ابتدای سال 1378 تا پایان سال 1380 بمدت 3 سال جهت مطالعه انتخاب شده اند.

HBS Ag به روش RIA3 چک شده است . بیماران HCV مثبت ، هموکروتوز ، ویلسون ، خانمهای حامله ، هپاتیت حاد ویروسی ، هپاتیت اتو ایمیون و یا مصرف داروهای هپاتو توکسیک و تومورهای شکمی از مطالعه حذف شده اند.

تشخیص هپاتوسلولار کارسینوم:

AFP به روش RIA کنترل شد و در صورتیکه مقادیر آنها بالاتر از 20ng/ml بود بیماران از نظرHCC توسط یک روش تصویر نگار رایج مثل سونوگرافی وCT اسپیرال بررسی شدند.در صورتیکه ضایعه فضاگیر توسط روش تصویر نگاری تایید شد آنگاه نمونه بافت شناسی بصورت بیوپسی بسته ویا در صورت عمل جراحی بیوپسی باز تهیه شد.

تعداد 2452 فرد ناقل HBS Ag در این مدت مطاله شدند که بیماران به فواصل 4تا 6 ماه کنترل شد.

روش های آماری: با توجه به فرمول حجم نمونه و برآورد واریانس اختلافات در جامعه 0025/0 Sz = و وقتی برابر 51% حجم نمونه محاسبه شده است . از آزمون ANOVA تست آماری برای نتایج داده ها شده است .

یافته ها 1

سطح AFP در 32 بیمار HBS Ag با لاتر از ng/m10 بود که کمترین مقدار ng/ml24 بالاترین مقدار ng/ml400 (متوسط ng/ml6/69). بود.

HCC در13 بیمار( 40% ) به روش بیوپسی و تصویر نگاری اثبات شده که 9 نفر مرد (سن بین 75 –40 سال) و 4 نفر زن بودند. سن بین 67 –38 سال HCC در مردان 2 برابر زنان بود. سن بیماران دارای هپاتوم در کل بین 75 –38 سال بود و متوسط سن 7/60 سال بوده است. متوسط سنی بیماران مذکر با هپاتوم 62 سال و متوسط سنی بیماران مونث 2/58 سال بوده است.

سطح سرمی AFP در مردان ng/ml400 -26 بود متوسط میزان آن ng/ml 7/127 بود.

سطح سرمی AFP در زنان بین ng/ml250-18 و متوسط آن ng/ml72 بود. در کل سطح سرمی متوسط AFP در کل بیماران 4/1111 (05/0p<) بود. سطح متوسط سرمی AFP در مردان بالاتر از زنان بود.

از 32 نفر از بیماران HBS Ag که سطح سرمی AFP بالاتر از ng/ml20 داشتند، هپاتوم (HCC ) در 19 بیمار اثبات نشد (65 %)، متوسط سن بیمارانی که AFP از ng/ml20 داشتند ولی هپاتوم نداشته اند 32 سال (بین 67 تا25 سال ).

بحث

در عفونت مزمن با HBV، شیوعHCC در حدود 2 تا 3 درصد در سال است (18). سیروز کبدی ریسک فاکتور مهمی جهت ایجاد کارسینوم هپاتوسلولار است. بنابراین تشخیص زودرس و اولیه کارسینوم هپاتوسلولار ممکن است در بهبود طول عمر بیماران با سیروز موثر باشد.توسعه هپاتوسلولار کارسینوم در هپاتیت مزمن Bدر حالیکه سیروز رخ داده باشد بیشتر دیده می شود؛ ولی ممکن است در بیماران مزمن حتی در غیاب سیروز اتفاق بیفتد (19، 20).

حدود 80% هپاتوسلولار کارسینوم همراه با سیروز بوده که نمایانگر مهمترین فاکتور پیش سرطانی در این بیماری می باشد. مطالعات نشان داده که تشخیص زودرس کارسینوم هپاتوسلولار در سیروز تنها شانس معالجه این بیماری است (21). پیشنهاد می شود که غربالگری هپاتوسلولار کارسینوم با انجام مطالعات سونوگرافیک و بررسی سطح AFP در تمام بیماران با هپاتیت مزمنB با فواصل زمانی متنوع بین 4و12 ماه انجام شود(21).با توجه به اینکه هپاتوسلولار کارسینوم عمومآ یک بیماری مهلک است طول عمر طولانی مدت زمانی که رزکسیون تومور یا پیوند کبد صورت گیرد حاصل می شود.

افزایش متوسط AFP(بین 10 و ng/ml 500) و گهگاه متجاوز ازng/ml1000 ممکن است در بیماران با هپاتیت مزمن یا سیروز کبدی دیده شود. افزایش دوره ای (ng/ml10>) در متجاوز از 20% بیماران با هپاتیت مزمن و در 40% بیماران سیروتیک دیده شده است.(25-21).

بالا رفتن آلفافتو پروتئین ممکن است همراه با تبدیل سروکون ورسیون1 ازe HB آنتی ژنمی به HBe آنتی بادی مثبت همراه با نکروز برایدگینگ2 کبد باشد (26). این افزایش زمانی که درجه بالائی از فعالیت التهابی در داخل کبد وجود دارد یا در فاز انتهائی هپاتیت حاد وقتی که فعالیت کبد بهبود می یابد رخ می دهد.

هر چند این مشاهدات منتهی به این فرض شده که ترشح غیرمعمول AFP ناشی از تکثیر سلولی یا رژنراسیون کبدی است؛ اما در همه موارد این فرض صادق نیست. برای مثال بعد از رزکسیون کبد(در کبدغیر بیمار) هیچگونه افزایشی در سطح AFP دیده نشده است.سطح آلفا فتوپروتئین (بین ng/ml 10 و ng/ml1000) در یک محدوده خاص است. به غلت اینکه هر دو شرایط خوش خیم یعنی هپاتیت مزمن و سیروز و هپاتوسلولارهای کوچک ممکن است در این محدوده قرار گیرند و از آنجا که پزشکان اغلب به فکر هپاتوسلولار کارسینوم های منشا یافته از سیروز هستند، این حقیقت که AFP می تواند در بیماران با هپاتیت مزمن منحصراً بالا باشد، مشکل کلینیکی بزرگی را بهمراه داشته است.متجاوز از 40% بیماران با هپاتوسلولار کارسینوم دارای سطح AFP بالای ng/ml1000 هستند (27). گزارش شده که HCC کوچک تمایز یافته کمتر از 2 سانتی متر بندرت سطح سرمی AFP قابل تشخیص پیدا می کنند (28). به علت اینکه چنین تومور هائی عمومآ توسط غربالگری سونوگرافیک تشخیص داده می شوند تعداد تومورهای AFP منفی در حال افزایش و حساسیت تست AFP برای HCC در حال افت است (29).

تومورهای کوچک عمومآ همراه با سطح پائین تری از AFP هستند، هرچند که هیچ ارتباط مستقیم و واضحی بین سطح AFP و اندازه تومور وجود ندارد (29).

مردان با HCC تمایل به سطح سرمی AFP بالاتری از زنان نشان می دهند (30-29). همچنین نشان داده شده که افزایش بیشتری در سطح متوسط سرمی AFP در بیماران جوانتر وجود دارد (32-31). بیماران HBSAg با HCC دارای فرکانس بیشتری از سطح بالای AFP هستند؛ ولی عموما با هپاتیت مزمن فعال یا سیروز همپوش1 میشوند.بنابر این اختصاصیت (Specifity) تست AFPبرای تشخیص HCC در بیماران با هپاتیت مزمن و سیروز کاهش یافته است (32). چندین مطالعه افزایش آشکار مثبت شدن AFPرا در میان بیماران HCC با سیروز زمینه ای نسبت به آنهائی که سیروز نداشته اند نشان داده (33، 34).

حساسیت و اختصاصیت تستAFP به عنوان نشانگر تشخیصی HCC بستگی به سطح انتخاب شده آن دارد.در یک مطالعه روی 239 بیمار با هپاتیت مزمن 277 بیمار سیروزی و95 مورد HCC در مراحل کلینیکی متنوع دارای حساسیت %9/78و اختصاص %78 وقتی سطح برش بیشتر از ng/ml20 بود برای تشخیص HCC در نظر گرفته شد (35). وقتی سطح سطح برش از ng/ml 200 بیشتر باشد اختصاصی شدن تست به 6/99% ولی حساسیت به6/52% افت می کند.برای شناسائی افزایش متوسط سطح AFP در بیماران با بیماری مزمن کبدی یک برش ng/ml500-400 در کلینیک برای تشخیص Hcc بکار میرود.سطح سرمی AFP پیش از آنکه تومور توسط تکنیک های تصویری تشخیص داده شود، ممکن است افزایش یابد.بنابر این یافتن افزایش سطح آلفا پروتئین بدون شواهدی از یک تومور نمی تواند صرفآ معرف مثبت ـ کاذب بودن تست باشد. برای محاسبه اختصاصیت، سوابق باید از بیماران سیروتیکی که بیشتر از یک سال بدون شواهد هپاتوسلولارکارسینوم پیگیری شده اند مشتق شود.عمومآ سطح بیشتر از ng/ml 500 در بیمارانی که دارای بیماری مزمن کبدی هستند اندیکاسیون تحقیق بیشتر برای یافتن ضایعه را دارند .در بیماری با توده کبدی تشخیص داده شده بوسیله تکنیکهای تصویری و بیماری مزمن کبدی سطح AFP بیشتر از ng/ml500 با تشخیص هپاتوسلولار کارسینوم مطابقت دارد.

در این مطالعه 32 بیمار ناقل HBSAg میزان AFP بالاتر ازng/ml 20 داشتندکه از از این تعداد با میزان بالایAFP تنها نفر13(35%)مبتلا به HCC بودند و 65% بیماران بعد از بررسی و پیگیری فاقد شواهدی از HCC بودند.این امر نشان می دهد که افزایش تولید AFP تنها در یک سوم موارد HCC را نشان می دهد و مابقی موارد افزایش AFPبدلیل HCC نمی باشد. به عبارتی دیگر دامنه مثبت جهت نشان دادن هپاتوسلولار کارسینوم توسطAFP تنها 35% می باشد که این میزان قدرت پیشگوئی یک تست جهت تشخیص هپاتوم ناکافی می باشد.بعلاوه بیش از دو سوم موارد بالا بودن AFP بدلیل HCC نمی باشد.اگر مقادیر برش را از ng/ml 20 به ng/ml 15 کاهش دهیم شاید موارد مثبت HCC افزایش یابد؛ ولی موارد منفی کاذب زیادتر شده و باعث هزینه های اضافی بر بیمار خواهد شد.

نتیجه گیری

این مطالعه نشان داد که همه بیماران با هپاتیت مزمن B و سیروز کبدی با سطح بالای AFP دارایHCC نبوده و غربالگری هپاتوسلولار کارسینوم در بیماران ناقل HBSAg ارزش اقتصادی ندارد.پیشنهاد می شود که سوروایلانس بیماران با هپاتیت مزمن B با مطالعات سونوگرافیک انجام شود و بررسی سطح AFP در بیماران با یافته های مثبت سونوگرافیک جهت تآئید تشخیص بکار رود .

مقاله درباره مقاله خانم اسماعیلی

اختصاصی از ژیکو مقاله درباره مقاله خانم اسماعیلی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 16

مقایسه سطح سازگاری عاطفی – اجتماعی دانش آموزان دختر با و بدون توانایی خواندن پایه اول ابتدایی منطقه 2 آموزش و پرورش شهر تهران

دکتر علی اکبر سیف

مریم اسمعیلی

چکیده:

هدف این پژوهش بررسی تاثیر توانایی خواندن قبل از ورود به مدرسه بر سازگاری عاطفی – اجتماعی دانش آموزان دختر پایه اول ابتدایی منطقه 2 آموزش و پرورش شهر تهران در سال تحصیلی89-88 بود . برای انتخاب نمونه از دو روش نمونه گیری در دسترس و نمونه گیری خوشه ای استفاده گردید. دو گروه 33 نفری از دانش آموزان دارای توانایی خواندن و فاقد این توانایی انتخاب شدند . جهت جمع آوری اطلاعات از دو پرسشنامه : 1) پرسشنامه سازگاری عاطفی – اجتماعی راتر فرم B 2 ، 2) پرسشنامه سازگاری عاطفی – اجتماعی اسحاق نیا ( 1372 ) ، 3) و یک آزمون توانایی خواندن استفاده گردید. نتایج تحلیل داده ها بر اساس فرضیه های ارائه شده نشان دادند که : 1- سطح سازگاری عاطفی – اجتماعی دانش آموزانی که توانایی خواندن دارند به لحاظ آماری بیش از دانش آموزان دختری است که فاقد این توانایی هستند . 2- سطح بیش فعالی – پرخاشگری دانش آموزانی که توانایی خواندن دارند کمتر از دانش آموزان دختری است که فاقد این توانایی هستند . 3- سطح اضطراب – افسردگی دانش آموزانی که توانایی خواندن دارند کمتر از دانش آموزان دختری است که فاقد این توانایی هستند . 4- سطح رفتار ضد اجتماعی دانش آموزانی که توانایی خواندن کمتر از دانش آموزان دختری است که فاقد این توانایی هستند .

کلید واژه ها: سازگاری عاطفی ، سازگاری اجتماعی ، توانایی خواندن ،روانشناسی تربیتی

Comparable levels of emotional compatibility - the ability to read social and first-grade students with Region 2 Education in Tehran

Abstract:This study examines the impact on the ability to read before entering school with emotional adjustment - social education in region 2 first-grade students in Tehran was in the 89-88 school year.For example, two methods of sampling and cluster sampling was used. 33 people in two groups of students have the ability to read and lacked this ability were selected. The data collected from two questionnaires: 1) emotional adjustment questionnaire - a form of social Rutter B 2, 2) emotional adjustment questionnaire - Social Isaac Nia (1372), 3) and a reading ability test was used.Data analysis based on the hypothesis presented showed that: 1 - level of emotional compatibility - the ability to read social students who are statistically more students who are lacking this ability. 2 - The level of hyperactivity - are less aggressive students whose reading ability of students who are lacking this ability.

3 - The level of anxiety - depression, students who have the ability to read less than students who are lacking this ability. 4 - The level of anti-social behavior of students with lower reading abilities of students who are lacking this ability.

Keywords: emotional adjustment, social adjustment, ability to read, educational psychology

طرح موضوع:

از جمله آموزش هایی که در دوران قبل از مدرسه می تواند تأثیر مطلوبی بر رشد ذهنی کودکان داشته باشد و باعث پیشرفت تحصیلی در مدرسه گردد ، آموزش خواندن می باشد .(اسپاک ، مترجم نظری نژاد ، 1368)

از آنجاییکه کودکان در سنین پیش از دبستان قادر به یادگیری خواندن می باشند ، تدارک موقعیت های مناسب آموزشی در کسب مهارتهای خواندن اهمیت بسزایی دارد و لازم است مسئولان و والدینی که جهت ایجاد مهارتهای خواندن در کودکان بسیار مشتاقند ، این فعالیت ها را به کار گیرند (کورتیس ، به نقل از اطهاری ، 1380 ).

وجود اختلاف نظر در مورد سن مناسب برای آموزش اولین مرحله خواندن ، سابقه طولانی دارد . آیا برای شروع آموزش خواندن باید تا رسیدن کودک به سن 7-6 سالگی به انتظار نشست یا حتی قبل از رسیدن کودکان به سن مدرسه ، خواندن را به آنها آموخت (اسپاک ، مترجم نظری نژاد ، 1368 ).

به زعم صاحب نظران بین توانایی خواندن دانش اموزان و سطح سازگاری انها در ابعاد عاطفی و اجتماعیرابطه تنگاتنگی وجود دارد.

به اعتقاد اکسفورد (1980) این سازگاری را می توان در بعد اموزشی نیز مشاهده نمود. سازگاری آموزشی یا تحصیلی مجموعه واکنشهایی است که توسط آن یک فرد ساختار خود را برای پاسخی موزون به شرایط محیط مدرسه و فعالیت هایی که آن محیط از دانش آموز می خواهد ، تغییر دهد ، در نتیجه هر عاملی که این پاسخگویی را در محیط جدید با مشکل مواجه کند ، زمینه را برای ناسازگاری او در این محیط فراهم خواهد ساخت . ( یمینی دوزی ، 1371 )

علاوه بر این مفیدی (1372) معتقد است که رابطه دوسویی بین سطح سازگاری اجتماعی و توانایی خواندن وجود دارد. توانایی خواندن خود موجب افزایش سطح سازگاری درفرد گردیده و نیز سازگاری بالا زمینه مناسب را برای توانایی خواندن فراهم می اورد.

روانشناسان بر این عقیده اند که در رشد و یادگیری انسان نیز مراحل زمانی حساسی وجود دارد که تمرین و آموزش باید در این زمان معین و مشخص صورت گیرد در غیر این صورت عادات یادگیری نادرست پدید می آید که خود سبب ضعف و کندی در کسب مهارتهای بعدی می شود . بهرحال این مطلب واضح و روشن است که دوران حساس و بحرانی عموما" با سریع ترین دوران رشد انسان انطباق دارد و بر اساس نتایج تحقیقات جدید ،

تحقیق درمورد خط مشیء در سطح ملی 12 ص

اختصاصی از ژیکو تحقیق درمورد خط مشیء در سطح ملی 12 ص دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 20

» خط مشیء در سطح ملی«

در بین اصول خط مشیء جنگل ارائه شذده توسط کنفرانس FAO در 1951 موارد زیر مطرح شده است. هر کشور باید بیشترین تعداد مردم‌اش را تغذیه کند از حداکثر منافع موجود حاصل از ارزشهای حفاظتی، تولیدی، و جانبی جنگلهایش استفاده نماید. این امر ایجاب می‌کند کع محافظت باید در برابر اسیب یا خرابی توسط انسان صورت بگیرد یا در مواردی از قبیل آتش، حشرات، و بیماریهای درخت اینکار انجام شود. بنابراین در یک خط مشیء جنگل حالت معینی از تمایل به سمت حفاظت حوزة جنگل از آتش باید مورد توجه باشد و این امر به نوبة خودش باید در یک قانون در یک کشور مطرح گردد. چنین قانونگذاری که مقداری از آن مؤثر است و مقداری از آن غیرفعال می‌باشد در تعدادی از کشورها مطرح است. در جای که قانونگذاری غیرفعال است، این امر معمولاَ برای این حقیقت ردیابی می‌شود که در واقع خط مشیء جنگل در ارتباط با محافظت در مقابل آتش، بطور صحیح تفسیر نمی‌شود.لذا باید تأکید شود که اولین کار در برخورد با یک مسئله آتش عبارت‌اند از فرمولبندی خط مشیء در سطح ملی است و تجربه نشان داده است که یک بیان معین از خط مشیء برای راهنمایی صحیح و همکاری اقدامات بعدی، مطلوب است. در آغاز، ممکن است که فقدان خط مشیء بیان شده احساس نشود زیرا افراد خوشبین که مسؤل ورود کنترل هستند دارای اهداف تعیین شده و واضحی می‌باشند. اما وقتی که یک سازمان کنترل آتش توسعه می‌یابد و مسؤلیت‌های وسیعی تخصیص داده می‌شود، ابهام پرهیزمی‌گردد اگر یک خط مشی‌ء معین مطرح گردد.یک بیان خط مشیء در این سطح باید وسعت پیدا کند و باید طوری تصور شود که فوراَ برای اصلاح در پرتویی شرایط متغیر و تجربه، قابل سازگاری باشد.

تأثیر آتش برروی ارزشهای جنگل

خط مشیء باید بطور طبیعی براساس اطلاعات حقیقی یافت شود. اطلاعات حقیقی مفصل بآسانی در کشوری که مایل به اقدام برای اولین بار برروی یک برنامة کنترل آتش منظم می‌باشد فراهم است و بنابراین سیاست گزاران باید تفسیر کنند که از چه چیزی موجود است و از تجربه جاهای دیگر استفاده کنند. راهنمای اصلی در فرمولاسیون خط مشیء باید مقصود اصلی مدییت جنگل باشد. آنگاه، در پرتوی تاریخ آتش‌سوزی کلی کشور چهار معیار عمومی وجود دارند که می‌توانند در تعیین آنچه که خط مشیء باید باشد بکاربرده شوند.

چه مقدار آسیب آتشی به ارزش محافظتی جنگل وارد می‌گردد.

چه مقدار اسیب توسط آتش به ارزشهای

با چه درجه‌ای از مشکلات جنگلها می‌توانند پس ازآتش‌سوزی دوباره بازسازی شوند؟

آیا حفاظت بعدی در مشکل پس از آتش‌سوزی جنگها افزایش می‌یابد؟

پاسخ به این پرسشها ساده نیست و یک ارزیابی اختیاری ممکن است تمام آن چیزی باشد که امکان دارد مثلاَ برآورد آسیب را برای مقادیر چوب برآورد نماید. ولی در بسیاری از کشورها چوب بالقوه مفید هنوز دارای ارزش تثبیت شده خودش از طریق فروش نمی‌باشد و ممکن است چنین سال قبل این امر رخ داده باشد. ارزش نسبی گونه‌های غلات معلوم نمی‌باشد.و مقدار هر گونه در یک مرحله می‌تواند رخ دهد فقط می‌تواند برآورد

دانلود مقاله بررسی و مقایسه سطح نیازهای اساسی 60 ص

اختصاصی از ژیکو دانلود مقاله بررسی و مقایسه سطح نیازهای اساسی 60 ص دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 104

دانشکده علوم تربیتی

گروه مشاوره و راهنمایی

موضوع:

بررسی و مقایسه سطح نیازهای اساسی مازلو

بین

دانشجویان شاهد و عادی دانشگاه تربیت معلم تهران» واحد حصارک«

استاد راهنما: دکتر رحال زاده

نگارنده: صدیقه احمدی

سال تحصیلی: 1382

تشکرو قدردانی

این مجموعه را که با عنایت خداوند متعال و راهنمائیهای ببیدریغ و خالصانه استاد گرانقدر جناب آقای دکتر رحال‌زاده گرد‌آوری شد تقدیم مینمایم به دوشمع همیشه روشن زندیگیم، پدر و مادر عزیزم و به استناد حدیث والای:

من لم یشکر المخلوق لو یشکرالخالق: هرکه از بندة خدا تشکر نکند شکر خدا را هم نحواهد گفت.

لازم می‌دانم از زحمات دلسوزانه استاد عزیزم که در تمام این مدت، با نهایت شور و خلوص ما را راهنمایی فرمودند، تشکر نمایم.

به امید توفیقات روزافزون ازدرگاه ایزدمنان.

فهرست مطالب

عنوان صفحه

تشکرو قدردانی الف

فهرست مطالب ب

فهرست جداول پ

پیشگفتار ت

چکیده تحقیق 0

فصل اول: طرح تحقیق د

مقدمه 1

بیان مسئله 3

تعریف موضوع تحقیق 4

هدفها و سؤالهای ویژه تحقیق 6

فرضیه‌های تحقیق 7

اهمیت موضوع تحقیق 8